Сифилис

 

Сифилис (syphilis) — хроническая венерическая болезнь, характеризующаяся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы.

Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treponema pallidum). Ее типичные представители — это тонкие спиралевидные микроорганизмы шириной 0,2 мкм и длиной 5—15 мкм.

Для выявления бледных трепонем используют темное поле микроскопа или иммунофлюоресцентную окраску. Спирали настолько тонки, что обнаруживаются с большим трудом.

Возбудитель сифилиса — необычный микроорганизм по своей структуре, физиологии и характеру взаимодействия с микроорганизмом. Учитывая продолжительность нелеченного сифилиса, можно допустить, что трепонемам удается преодолевать защитные силы организма. Иммунная система больного не может полностью нейтрализовать возбудителя, если лечение не было адекватным. Тогда жизнеспособные трепонемы длительно, годами сохраняются в организме; Наличие факторов, ослабляющих иммунную систему, может привести к тому, что сифилис возобновляется даже после «полноценною» лечения. Серологическим и клиническим рецидивам часто сопутствуют: ВИЧ-инфекция, радиоактивное облучение, наркомания, профессиональные вредности.

При неблагоприятных условиях существования (воздействие антибиотиков, недостаток питания и др.) трепонемы могут образовывать «формы выживания»

Пути передачи

Сифилис передается в основном при половых контактах. Заражение происходит через мелкие генитальные или экстрагенитальные дефекты кожи либо через эпителий слизистой оболочки при контакте с эрозивным или язвенным твердым шанкром, эрозивными папулами на коже и слизистых оболочках половых органов, полости рта, гипертрофическими папулами (широкими кондиломами), содержащими значительное количество возбудителей сифилиса — бледных трепонем.

Изредка инфицирование может произойти при тесном бытовом контакте, в исключительных случаях — через предметы обихода или при контакте с экспериментальными животными. Описаны случаи заражения новорожденных детей во время кормления молоком женщины-кормилицы, у которой наблюдались проявления сифилиса в области соска. Возможно заражение и через молоко кормящей женщины, больной сифилисом, у которой отсутствуют клинические признаки поражения соска молочной железы. Не исключено, что в этом случае специфические элементы располагаются по ходу выводных протоков молочных желез. Случаев заражения через мочу и пот не отмечено. В слюне бледные трепонемы могут находиться лишь в том случае, когда имеются специфические высыпания на слизистой оболочке полости рта, поэтому вероятно инфицирование через поцелуи, укусы. Возможно заражение через сперму больного, у которого отсутствуют какие-либо видимые изменения половых органов. При этом, очевидно, эрозии располагаются по ходу мочеиспускательного канала (известны случаи образования шанкров в уретре). При переливании крови, взятой от доноров, больных сифилисом, у реципиентов развивается трансфузионный сифилис.

Возможно инфицирование медицинского персонала при осмотре больных сифилисом, проведении лечебных процедур и манипуляций, соприкосновении с внутренними органами больных (во время оперативного вмешательства), при вскрытии трупов, особенно новорожденных с ранним врожденным сифилисом.

Отмечено внутриутробное инфицирование плода путем трансплацентарной передачи возбудителя сифилиса от инфицированной матери. Заражение может также произойти в момент родов при прохождении плода через инфицированные сифилисом родовые пути.

Эпидемиология и общая патология

Естественная сифилитическая инфекция наблюдается только у человека. За последние годы уровень заболеваемости сифилисом носит постоянно возрастающий характер. По приблизительным оценкам ВОЗ, в мире ежегодно заражаются сифилисом 15 млн человек. Сегодня это заболевание привлекло внимание специалистов как кофактор, способствующий заражению ВИЧ-инфекцией и возникновению СПИДа.

Для сифилиса характерно волнообразное течение со сменой периодов подъема заболеваемости и ее спада. При увеличении заболеваемости, как правило, резко возрастает число больных заразными формами сифилиса, при общем снижении заболеваемости повышается удельный вес больных со скрытыми и поздними манифестными формами сифилиса нервной системы и внутренних органов.

На волнообразный характер заболеваемости сифилисом влияют социальные, медицинские и биологические факторы, в частности цикличность вирулентности бледной трепонемы.

-К важным факторам, способствующим распространению сифилиса, относятся миграция населения, развитие туризма, урбанизация, акселерация, снижение числа браков и увеличение количества разводов, внебрачные сексуальные связи, частая смена половых партнеров, гомосексуализм, самолечение, алкоголизм и др. Особое внимание следует уделять оперативной санации очагов инфекции, предполагающей полное выявление источников заражения, контактных лиц и их лечение.

Углубленное изучение и прогнозирование заболеваемости сифилисом является ныне актуальной задачей. Причиной существенного увеличения числа больных становится возрастной показатель рецидивного и латентного сифилиса. Эти стадии болезни наиболее опасны в эпидемиологическом отношении. Они указывают на позднюю обращаемость пациентов, недостаточную выявляемость инфицированных. Большая продолжительность периода контагиозности больных — одна из важных детерминант распространения сифилиса.

Клинические наблюдения показывают, что у отдельных больных отсутствуют характерные симптомы, серологические реакции отрицательны, а в дальнейшем у них возникают поздние манифестные формы сифилиса нервной системы, внутренних органов или поздний скрытый сифилис.

В настоящее время считается доказанным, что больные с ранними формами сифилиса могут быть источниками инфекции в течение 3—5 лет. Пациенты с поздними формами сифилиса (с длительностью заболевания свыше 5 лет) обычно неконтагиозны.

Бледная трепонема проникает в организм человека через поврежденные участки эпидермиса. Однако входными воротами инфекции могут служить и неповрежденные слизистые оболочки. В ряде случаев повреждение может быть столь незначительным, что остается невидимым для глаза или располагается в местах, недоступных для обследования. Хотя заражение происходит не во всех случаях, из-за отсутствия надежных тестов определения зараженности, не может быть полной уверенности в том, что инфицирования не произошло. Поэтому из практических соображений лицам, находившимся в тесном контакте с больными сифилисом в течение последних 4-х мес. и не имеющих выраженных клинических и серологических проявлений инфекции, рекомендуется проводить превентивное лечение.

Реакция на внедрение возбудителя сифилиса сложна и многообразна. После контакта с больным сифилисом заражение может и не произойти, а может наблюдаться классическое или длительное бессимптомное течение инфекции. Иногда развиваются поздние формы приобретенного сифилиса (сифилис нервной системы, внутренних органов, костей и суставов).

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что заражение может не произойти в тех случаях, когда в организм проникает небольшое количество возбудителя или в сыворотке крови здоровых людей отмечается высокий уровень термолабильных, трепонемостатических и трепонемоцидных веществ, вызывающих неподвижность.

Деление скрытого сифилиса на ранний или поздний имеет существенное значение, поскольку при раннем скрытом сифилисе проводят те же противоэпидемические мероприятия, что и при заразных формах заболевания. Если нельзя провести дифференциальную диагностику раннего или позднего скрытого сифилиса, ставят диагноз скрытого неуточненного. Целесообразно разделить всех больных на две группы — с заразным (ранним) и с незаразным (поздним) сифилисом. Это необходимо учитывать при разработке противоэпидемических мероприятий в каждом конкретном случае.

В течении сифилиса различают четыре периода: инкубационный и три клинических (первичный, вторичный и третичный), которые последовательно сменяют друг друга. Инкубационный период длится в среднем 3—4 нед. но бывает укороченным (8—15 дней) Он может продолжаться до 108 и даже 190 дней, если больной принимал антибиотики по поводу других заболеваний (ангина, пневмония, гонорея, пиодермия и др.), что приводит к нехарактерному течению сифилиса.

Проведенные электронно-микроскопические исследования позволили установить, что наибольшему повреждению в коже больных ранними формами сифилиса подвергаются ее нервный аппарат и сосудистая сеть, с прилежащими участками соединительной ткани.

Попадание возбудителя сифилиса в нервную ткань кожи на ранних этапах инфекции с развитием в периферических нервах характерных патологических изменений имеет практическое значение. Это подчеркивает важность того, что при лечении сифилиса, в том числе и ранних его форм, необходимы определенные схемы терапии.

Первичные поражения при сифилисе

Первичные поражения при сифилисе локализуются на коже и слизистых оболочках гениталий. Около 10 % больных имеют экстрагенитальные первичные очаги (напр, в полости рта).

Первичный очаг всегда исчезает спонтанно, без лечения. Однако гематогенным и лимфогенным путями инфекция распространяется по всему организму, что обусловливает разнообразные формы проявления заболевания.

Вторичные поражения при сифилисе

Через 2—10 нед. на коже всего туловища наблюдаются вторичные поражения в виде красновато-коричневых высыпаний. В зонах: генитальной, иерианальной, подмышечных впадинах, папулезные сифилиды преобразуются в плоские мокнущие скопления папул — широкие кондиломы. Возможны также все переходные формы — от пятнистой эритемы слизистой до эрозий и изъязвлений. Могут развиваться сифилитический менингит, ангина, хориоретинит, гепатит, нефрит и периостит. Наблюдается мелкопятнистое («ареолярное») выпадение волос.

Проявления сифилиса чрезвычайно разнообразны, вследствие чего в венерологии его именуют «великим имитатором».

Как в первичных, так и во вторичных поражениях содержится большое количество возбудителей, поэтому они представляют собой наиболее распространенный источник заражения. Контагиозные очаги поражения могут вновь возникнуть через 3—5 лет после инфицирования, однако в дальнейшем больные не являются источником инфекции.

Вторичные поражения также исчезают спонтанно. Сифилитическая инфекция может протекать в субклинической форме, в ряде случаев больные переносят первичную либо вторичную или обе стадии, не заметив признаков болезни. Впоследствии у таких больных возникают третичные поражения.

Третичная стадия при сифилисе

Третичная стадия сифилиса характеризуется развитием гранулематозных поражений (гумм) в коже, костях, печени, головном мозге, легких, сердце, глазах и т. и. Возникают дегенеративные изменения (парезы, спинная сухотка) или сифилитические поражения сердечно-сосудистой системы (аортиты, аневризма аорты, недостаточность аортальных клапанов). При всех третичных формах бледные трепонемы обнаруживаются крайне редко и в незначительном количестве, а резко выраженная тканевая реакция обусловлена развитием гиперчувствительности к ним. При поздних формах сифилиса трепонемы иногда могут быть выявлены в глазу

Злокачественный сифилис

Третичная стадия сифилиса характеризуется развитием гранулематозных поражений (гумм) в коже, костях, печени, головном мозге, легких, сердце, глазах и т. и. Возникают дегенеративные изменения (парезы, спинная сухотка) или сифилитические поражения сердечно-сосудистой системы (аортиты, аневризма аорты, недостаточность аортальных клапанов). При всех третичных формах бледные трепонемы обнаруживаются крайне редко и в незначительном количестве, а резко выраженная тканевая реакция обусловлена развитием гиперчувствительности к ним. При поздних формах сифилиса трепонемы иногда могут быть выявлены в глазу.

Реинфекция

Принято считать, что при сифилисе имеют место реинфекция и суперинфекция. Реинфекция — повторное заражение переболевшего сифилисом; возможна вследствие исчезновения иммунитета после излечения болезни.

Суперинфекция

Суперинфекция — повторное заражение больного сифилисом; возникает редко, так как ей препятствует инфекционный иммунитет больного. Суперинфекция сифилиса вероятна: на ранних этапах болезни (в инкубационном периоде, в течение второй недели первичного периода), когда еще нет иммунитета; в позднем третичном периоде заболевания; при позднем врожденном сифилисе, поскольку очагов инфекции мало и они не способны поддерживать иммунитет; при ослаблении иммунитета в результате недостаточного лечения, которое не обеспечивает уничтожение бледных трепонем, но приводит к подавлению их антигенных свойств; как результат алкоголизма, неполноценного питания, истощающих хронических заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика реинфекции и суперинфекции с рецидивом сифилиса проводится с учетом данных эпидемиологического анализа, клинических признаков, лабораторных исследований. Доказательством повторного заражения служат выявление нового источника заражения; классическое течение сифилиса новой генерации, начиная с образования твердого шанкра (но уже в другом месте) после соответствующего инкубационного периода и регионарного лимфаденита; позитивация с нарастанием титра реагинов ранее отрицательных серологических реакций (при реинфекции). Для подтверждения реинфекции требуются, кроме того, дополнительные данные, свидетельствующие о том, что первый диагноз сифилиса был достоверным, больной получал полноценное лечение, и серологические реакции в крови и спинномозговой жидкости окончательно негативировались. Иногда реинфекцию удается устанавливать по меньшему числу критериев не только в первичном, но и во вторичном, в том числе скрытом, периоде.

Оценивая результаты специфической и неспецифической терапии, многие сифилидологи признают возможность двух видов излечения больных: клинико-бактериологический (микробиологический) и клинический. В первом случае происходит бактериологическая стерилизация организма, во втором — бледные трепонемы остаются в организме в неактивном состоянии, в виде цист. На характер излечения больного влияют иммунореактивные силы организма, возможно, еще недостаточно изученные генетические особенности, а также сроки, прошедшие от момента заражения до начала лечения. При прочих равных условиях, с увеличением срока от момента заражения до начала лечения уменьшается число наблюдений бактериологической стерилизации организма и увеличивается количество случаев клинического излечения. При последнем отсутствуют не только рецидивы симптомов раннего заразного сифилиса, но и вероятность появления симптомов нейро - и висцеросифилиса, несмотря на положительные серологические реакции.

В настоящее время среди возросшего числа больных сифилисом чаще стали встречаться пациенты со скрытыми и злокачественными формами, ранними поражениями нервной системы, «ускоренным» течением инфекционного сифилитического процесса, а также с серорезистентными формами заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно раннее и адекватное лечение всех выявленных больных, оперативное и своевременное обнаружение источников инфекции и контактов для проведения соответствующих терапевтических мероприятий, а также соблюдение половой гигиены, принятие профилактических мер в случае инфицирования.

Первичный сифилис

Первичный сифилис (syphilis I primaria) — стадия заболевания, характеризующаяся появлением твердого шанкра и увеличением регионарных лимфатических узлов. Первичный серонегативный сифилис (syphilis I seronegativa) — сифилис со стойко отрицательными серологическими реакциями в течение курса лечения. Первичный серопозитивный сифилис (syphilis I seropositiva) — сифилис с положительными серологическими реакциями. Первичный скрытый сифилис (suphilis I latens) — сифилис, характеризующийся отсутствием клинических проявлений у пациентов, начавших лечение в первичный период болезни и получивших неполноценную терапию.

Первичный сифилис

Первичный сифилис начинается с появления твердого шанкра и продолжается 6—7 нед. до возникновения множественных высыпаний на коже и слизистых оболочках. Через 5—8 дней после твердого шанкра начинают увеличиваться близлежащие лимфатические узлы (регионарный сифилитический склераденит), может развиться воспаление лимфатических сосудов (специфический лимфангиит).

В большинстве случаев первичная сифилома находится в области наружных половых органов, однако твердые шанкры могут размещаться на любом участке кожного покрова или видимых слизистых оболочек. Некоторые из них появляются около заднего прохода или на слизистой оболочке полости рта. Таким образом, для первичного периода сифилиса возможна и экстрагенитальная локализация очага поражения. На месте инокуляции бледных трепонем вначале возникает четко офаниченная эритема округлой формы, которая не беспокоит больного и быстро (через 2—3 дня) превращается в плоскую папулу с незначительным шелушением и небольшим уплотнением основания. Через некоторое время на поверхности папулы образовывается эрозия или язва с уплотненным основанием. В первые дни после появления эрозии или язвы клинические признаки не всегда соответствуют сифилису. Однако постепенно клиническая картина становится типичной.

Эрозивный твердый шанкр имеет обычно округлую или овальную форму. Диаметр его 0,7—1,5 см, дно ярко-красное (цвет свежего мяса) или цвет испорченного сала, края не подрыты, четко ограничены, на одном уровне с кожей. Признаки острого воспаления по периферии не отмечаются. Отделяемое с поверхности эрозии серозное, в небольшом количестве. У основания шанкра прощупывается четко отграниченное листовидное или пластинчатое уплотнение. Для его определения основание эрозии захватывают двумя пальцами, слегка приподнимают и сдавливают; при этом ощущается плотноэластическая консистенция. Дно эрозии ровное, блестящее, как бы лакированное. Характерна безболезненность первичной сифиломы. После эпитализации остается пигментное пятно, которое вскоре бесследно исчезает. Инфильтрат у основания эрозии сохраняется на протяжении более длительного времени (нескольких недель, а иногда и месяцев), но затем полностью рассасывается.

Язвенный твердый шанкр встречается реже, чем эрозивный, однако в последние годы он наблюдается все чаще. В отличие от эрозивной разновидности, дефект кожи более глубокий (в пределах дермы), язва блюдце-образная, с покатыми краями, дно чаще грязно-желтого цвета, иногда с мелкими геморрагиями. Отделяемое обильнее, чем при эрозивном твердом шанкре. Уплотнение у основания язвы более выраженное, узловатое. Очаг безболезненный, без воспалительного ободка по периферии. Язва заживает рубцеванием (без лечения, через 6—9 нед. после возникновения), у нее ровная поверхность, округлый, гипохромный или узкий гиперхромный ободок по периферии. Прежде чаще встречались одиночные шанкры. С середины прошлого века у 30—50 % пациентов стали наблюдаться множественные (3—5 и более) твердые шанкры. Они могут появляться у мужчин на половых органах при наличии чесотки (множественные входные ворота). Множественные шанкры могут появляться одновременно или последовательно, обычно на протяжении одной недели в результате последовательных заражений.

Величина первичной сифиломы колеблется в широких пределах, чаще достигает 0,7—1,5 см в диаметре, иногда бывает размером с пятикопеечную монету и более (гигантские шанкры), в то же время у отдельных пациентов наблюдаются карликовые шанкры 0,2—0,3 см. Последние особенно опасны с эпидемиологической точки зрения, так как остаются незамеченными, и больные длительное время могут быть источником заражения.

Существуют клинические разновидности твердого шанкра в зависимости от локализации процесса, анатомических особенностей участков поражения. Так, у мужчин на головке полового члена шанкр эрозивный, небольших размеров, с незначительным пластинчатым уплотнением, в заголовочной борозде — язвенный, большой по величине, с мощным инфильтратом у основания; в области уздечки — продольной формы, кровоточит при эрекции, с уплотнением у основания в виде тяжа; в области мочеиспускательного канала — сопровождается болью во время мочеиспускания, скудным серозно-кровянисгым отделяемым, при заживлении может возникнуть рубцовое сужение мочеиспускательного канала. Шанкры, расположенные по краю полости крайней плоти, обычно множественные, часто линейной формы. При локализации их на внутреннем листке крайней плоти, когда из-под нее медленно выводится головка полового члена, инфильтрат у основания шанкра перекатывается в виде пластинки (шарнирный шанкр). При развитии процесса в области крайней плоти, мошонки может возникнуть индуративный плотный безболезненный отек, при надавливании на который ямки не остается. Кожа в очаге холодная, синюшная, на этом фоне иногда появляется твердый шанкр. Расположенный в области венца головки шанкр по своей форме напоминает ласточкино гнездо.

У женщин в области больших половых губ наблюдаются чаще эрозивные шанкры, иногда — индуративный отек; на малых половых губах — эрозивные шанкры; у входа во влагалище шанкры небольших размеров и поэтому малозаметны; у наружного отверстия мочеиспускательного канала — с выраженной инфильтрацией, в области шейки матки шанкр нередко располагается на передней губе, обычно единичный, эрозивный, ярко-красного цвета, с четкими границами; в области соска молочной железы — одиночный, часто в виде лунки, иногда в виде трещины.

Установлено, что у гомосексуалистов шанкры локализуются обычно в складках заднего прохода и выявляются при ректоскопии. В области складок заднего прохода первичная сифилома имеет ракетообразную или щелевидную форму, в области внутреннего сфинктера заднего прохода — овальную. Она болезненна независимо от дефекации. На слизистой оболочке прямой кишки выше внутреннего сфинктера заднего прохода твердый шанкр не обнаруживается.

На губе первичная сифилома обычно одиночная, нередко покрыта плотной коркой. В настоящее время на конъюнктиве, веках больных шанкры почти не встречаются. На миндалинах они единичные, односторонние, малоболезненные; преобладает язвенная форма, несколько реже — эрозивная. Сложно диагностировать ангиноподобную форму шанкра (миндалина увеличена, ги-перемирована, граница покраснения четкая, боль незначительная, общая температурная реакция отсутствует).

Шанкры, расположенные в области околоногтевых валиков, имеют полулунную форму. Когда инфильтрат развивается и под ногтевой пластинкой (шанкр-панариций), процесс сопровождается сильной стреляющей или пульсирующей болью.

Второй важный симптом первичного сифилиса — бубон — регионарный лимфаденит. Он обычно обнаруживается к концу первой недели после появления твердого шанкра. При локализации бубона в области половых органов увеличиваются паховые лимфатические узлы, на нижней губе или подбородке — подчелюстные, на языке — подбородочные, на верхней губе и веках — предушные, на пальцах рук — локтевые и подмышечные, на нижних конечностях — подколенные и бедренные, на шейке матки — тазовые (не прощупываются), в области молочных желез — подмышечные. Паховые лимфатические узлы чаще изменяются на одноименной стороне, реже — на противоположной, нередко с обеих сторон (при этом размеры лимфатических узлов, расположенных на противоположной стороне, меньше). У больных с продолжительным инкубационным периодом, которым вводили небольшие дозы антибиотиков вскоре после заражения, сопутствующий бубон иногда развивается до появления первичной сифиломы.

Регионарный склераденит проявляется увеличением лимфатических узлов (иногда до размеров лесного ореха). При этом явления острого воспаления, болезненность, изменение цвета кожи отсутствуют. Узлы плотноэластической консистенции подвижны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, без признаков периаденита. В зоне, близкой к очагу поражения, обычно увеличиваются несколько лимфатических узлов; один из них, наиболее близко расположенный к твердому шанкру, большой по величине. В последние годы чаще стал наблюдаться сопутствующий бубон небольших размеров, что, вероятно, является результатом сниженной сопротивляемости организма таких больных. При осложнении первичной сифиломы вторичной инфекцией может наступить острое воспаление увеличенных регионарных лимфатических узлов, что сопровождается болезненностью, периаденитом, покраснением кожного покрова, иногда расплавлением тканей, изъязвлением.

Регионарный склераденит рассасывается значительно медленнее, чем регрессирует твердый шанкр, поэтому он обнаруживается и у больных с явлениями вторичного свежего сифилиса.

Иногда одновременно с сопутствующим бубоном развивается и сопутствующий лимфангиит — поражение лимфатических сосудов, идущих из области расположения шанкра к регионарным лимфатическим узлам. При этом прощупывается плотный безболезненный тяж толщиной с тонкий карандаш, острые воспалительные явления отсутствуют. Особенно выраженным бывает тяж на передней поверхности полового члена (дорсальный лимфатический тяж). В настоящее время сопутствующий лимфангиит встречается редко.

Третьим симптомом первичного сифилиса являются положительные стандартные серологические реакции. Реакция Вассермана обычно становится положительной на 6—7-й нед. после заражения, т. е. через 3—4 нед. после появления твердого шанкра, и с этого момента первичный серонегативный сифилис переходит в стадию первичного серопозитивного. В последние годы у части пациентов отмечается увеличение срока позитивации серологических реакций иногда до восьми, даже до девяти недель после заражения. Это наблюдается у больных, получавших небольшие дозы бензилпенициллина в инкубационном периоде по поводу других заболеваний, в частности гонореи, ангины, пиодермии. Иногда серологические реакции в крови становятся положительными вскоре после появления шанкра (через 2 нед.) — обычно при биполярных первичных сифиломах (расположенных одновременно во рту, в области половых органов или молочных желез). Реакция иммунофлюоресценции становится положительной несколько раньше, чем стандартные реакции, но ее показатели не учитываются при решении вопроса о наличии у больного серонегативного или серопозитивного первичного сифилиса. В последующем, через 5—6 нед. после появления твердого шанкра, возникают симптомы, свидетельствующие о генерализации трепонемной инфекции. Увеличиваются все лимфатические узлы, т. е. развивается полисклераденит. Узлы плотноэластической консистенции, овоидной формы, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, без признаков острого воспаления. Размеры их значительно меньше, чем у сопутствующего регионарного склераденита. Чем ближе к первичной сифиломе расположены лимфатические узлы, тем они крупнее. Как и сопутствующий бубон, рассасываются медленно, даже при интенсивном лечении. У 15—20 % больных к концу первичного периода болезни возникают и другие симптомы, свидетельствующие о генерализации инфекции. Повышается (иногда до 38,5 °С) температура тела, появляются головная боль, усиливающаяся ночью, болезненные периоститы (лобной, теменных, лопаточных, лучевой и локтевой костей, ключицы, ребер). Пациенты жалуются на боль в суставах, общую слабость, снижение аппетита.

В результате присоединения вторичной инфекции, несоблюдения пациентом гигиенических правил, раздражения очага в процессе самолечения возникают осложнения, чаще островоспалительного характера (выраженное покраснение, отек, болезненность). Иногда наблюдаются соответствующие изменения и в регионарных лимфатических узлах (болезненность, периаденит, изменение цвета кожи, гнойное расплавление). При этом у женщин развиваются вульвит, вагинит; у мужчин — баланит (воспаление эпителия головки полового члена), баланопостит (баланит в сочетании с воспалением внутреннего листка крайней плоти). Из-за воспаления крайней плоти может развиться фимоз (сужение кольца крайней плоти), вследствие чего вывести головку полового члена не представляется возможным. Если насильно вывести головку полового члена при узком кольце крайней плоти, то наступает ее ущемление, резко отекает крайняя плоть, возникает парафимоз («удавка»). Если своевременно не вправить головку полового члена, процесс заканчивается некрозом кольца крайней плоти.

К числу тяжелых осложнений твердого шанкра относят гангренизацию и фагеденизм (язвенно-некротический процесс вблизи первичного очага). Возникновению их способствуют хроническая алкогольная интоксикация, сопутствующие болезни, понижающие сопротивляемость организма больных, сахарный диабет и др. В настоящее время такие осложнения встречаются редко.

При фагеденизме, в отличие от гангрены, отсутствует отграничивающая линия, и процесс прогрессирует по периферии и вглубь, что ведет к обширному и глубокому разрушению тканей, иногда сопровождается кровотечениями из очага.

Первичный период сифилиса заканчивается не по разрешению твердого шанкра, а с возникновением вторичных сифилидов. Поэтому у одних больных заживление твердого шанкра, в частности язвенного, завершается уже во вторичном периоде, а у других эрозивный шанкр успевает разрешиться даже в середине первичного периода, через 3—4 нед. после его появления. Диагноз устанавливают с учетом анамнеза, конфронтации с предполагаемым источником заражения, локализации язвы, обнаружения в отделяемом из нее бледных трепонем. Наряду с этим собирают клинические данные, обращая внимание на наличие безболезненной (за исключением некоторых локализаций) эрозии или язвы со скудным отделяемым и уплотненным основанием, регионарного склераденита, отсутствие аутоинфекции. Обязательным является подтверждение диагноза данными лабораторных исследований: в серонегативной стадии — обнаружением трепонем в отделяемом из очагов поражения или пунктате регионарных лимфатических узлов, а в серопози-тивной — серологическими реакциями. Затруднения возникают в том случае, когда больной до обращения к врачу обрабатывал очаг дезинфицирующими или прижигающими средствами, поэтому серологические реакции у него отрицательные. Таким больным назначают примочки с изотоническим раствором натрия хлорида и проводят повторные исследования (не менее 2-х раз в день) на наличие бледной трепонемы. Уточнению диагноза помогает конфронтация (обследование) предполагаемого источника заражения, однако при этом пациент может неверно его указать.

При дифференциальной диагностике необходимо отличать твердый шанкр от эрозий или язв, встречающихся при других заболеваниях и расположенных прежде всего в области наружных половых органов. К ним относят: травматические эрозии, герпетические высыпания, туберкулезные язвы; поражения при мягком шанкре, баланитах и баланопоститах, шанкриформной пиодермии, эритроплазии Кейра, карциноме кожи и др.

Травматическая эрозия обычно имеет линейную форму с мягким основанием, сопровождается островоспалительными явлениями, болезненна, быстро заживает при применении примочек с изотоническим раствором натрия хлорида. Бледные трепонемы в отделяемом не обнаруживаются. Отсутствует сопутствующий бубон. Учитываются также данные анамнеза.

Пузырьковый лишай часто рецидивирует. Высыпаниям за 1—2 дня предшествуют зуд, жжение в участках будущих очагов. На отечном основании и гиперемированной коже возникают мелкие сгруппированные пузырьки с серозным содержимым. Их покрышка вскоре лопается, появляются ярко-красные поверхностные эрозии с микрополициклическими очертаниями, которые иногда сопровождаются регионарной аденопатией воспалительного характера и исчезают бесследно.

Мягкий шанкр имеет более короткий инкубационный период (2—3 дня), характеризуется появлением воспалительного пятна — папулы — пузырьков — пустулы, последняя вскоре изъязвляется. После первой язвы (материнской) в результате аутоинфекции возникают дочерние. Края этих язв отечные, ярко-красные, подрытые, отделяемое гнойное, обильное; пациентов беспокоит сильная боль. В соскобе со дна язвы или из-под ее края обнаруживают стрептобактерии Дюкрея — Унны — Петерсона — возбудителя мягкого шанкра. Регионарные лимфатические узлы либо не изменены, либо имеется островоспалительная лимфаденопатия: болезненность, мягкая консистенция, периаденит, покраснение кожи, флюктуация, свищи, густой слив-кообразный гной. Трудности в диагностике отмечаются при наличии смешанного шанкра, вызванного сочетанной инфекцией — бледной трепонемой и стрептобактерией. При этом сроки позитивации серологических реакций могут значительно удлиняться (до 3—5 мес), бледную трепонему обнаруживают с трудом.

Эрозивный баланит и баланопостит проявляются болезненными поверхностными ярко-красными эрозиями без уплотнения, с обильным отделяемым. При шанкриформной пиодермии (встречается редко) образуется язва, сходная с язвенной первичной сифиломой, округлая или овальная, с плотным основанием, которое выходит за пределы края язвы, безболезненная, может сопровождаться сопутствующим склераденитом. Бледные трепонемы в отделяемом язвы и пунктате лимфатических узлов не обнаруживаются. Серологические реакции на сифилис отрицательны. Дифференциальная диагностика шанкриформной пиодермии и первичной сифиломы иногда весьма затруднена. После рубцевания очага больной нуждается в длительном наблюдении.

Шанкриформная чесоточная эктима обычно множественна, сопровождается островоспалительными явлениями, сильным зудом и наличием других симптомов чесотки, отсутствием уплотнения у основания язвы, а также регионарного склераденита.

Гонококковые и трихомонадные язвы встречаются редко. Характеризуются острыми воспалительными явлениями, ярко-красные, с обильным отделяемым, в котором обнаруживаются соответствующие возбудители. Иногда они напоминают язвы при мягком шанкре, но края их ровные и неподрытые. Очаги несколько болезненны. Сопутствующего регионарного склераденита нет. При изъязвлении бугоркового сифилида очаги располагаются в виде колец, гирлянд, имеют валикообразный край; близлежащие лимфатические узлы не увеличены; бледные трепонемы в отделяемом не обнаруживаются. Сифилитическая гумма в области головки полового члена обычно единична, появлению язвы предшествуют размягчение, флюктуация, ее пологие края спускаются ко дну, где виден гуммозный стержень.

Туберкулезная язва немного кровоточит, мягкая, неправильной формы, часто края ее синюшные, подрытые; на дне имеются желтоватые мелкие очаги распада — зерна Треля. Язва длительное время не рубцуется, обычно располагается около естественных отверстий. У больного обнаруживают и другие очаги туберкулезной инфекции.

Карционома кожи встречается обычно у людей старше 50 лет; одиночная, медленно прогрессирует, без соответствующего лечения не рубцуется. При базальноклеточной ее разновидности края язвы образованы мелкими белесоватыми узелками; при плоскоклеточной — они обычно выворочены, дно изрыто, покрыто очагами ихорозного распада, слегка кровоточат.

Эритроплазия Кейра проявляется медленно развивающимся безболезненным небольшим очагом, расположенным в основном на головке полового члена; ее края четко отграничены, поверхность ярко-красная, бархатистая, блестящая, несколько влажная, но без отделяемого.

Острая язва на наружных половых органах наблюдается у девушек, молодых нерожавших женщин, протекает остро, обычно с высокой температурой тела и не представляет больших затруднений в диагностике.

При всей важности максимально ранней диагностики первичной сифиломы нельзя приступать к лечению без абсолютной уверенности в достоверности диагноза, без его лабораторного подтверждения. Во всех подозрительных случаях за больным должно быть установлено диспансерное наблюдение с обследованием после выписки из стационара (в связи с рефессом кожных проявлений и отсутствием лабораторных данных) 1 раз в 2 нед. в течение месяца и 1 раз в месяц — в течение последующих месяцев (до 3—6 в зависимости от предыдущей клинической картины и данных анамнеза, в каждом конкретном случае индивидуально).

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис (syphilis II secundaria) — стадия заболевания, обусловленная гематогенным распространением возбудителей из первичного очага, характеризующаяся полиморфными высыпаниями (папулы, пятна, пустулы) на коже и слизистых оболочках. Вторичный свежий сифилис (syphilis II recens) — период сифилиса, характеризующийся многочисленными полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, полиаденитом; нередко наблюдаются остаточные признаки твердого шанкра. Вторичный рецидивный сифилис (syphilis II recediva) — период вторичного сифилиса, следующий за свежим вторичным; характеризуется немногочисленными полиморфными сфуппированными высыпаниями и нередко поражением нервной системы. Вторичный скрытый сифилис (syphilis II latens) — вторичный период заболевания, протекающий латентно.

 



  • На главную
    Меню

    Реклама