Гонорея

 

Гонорея — венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гонорейная инфекция наблюдается у 5—25% больных, занимая второе место после трихомониаза. Возраст большинства женщин, больных гонореей, 21—40 лет.

Основной путь заражения гонореей половой и в очень небольшом проценте случаев оно происходит внеполовым путем (через различные предметы обихода — белье, губки, полотенце). Заражение девочек

возможно еще во внутриутробном периоде, когда гонококки попадают в организм плода во время его прохождения по родовым путям.

Гонококк относится к грамотрицательным парным коккам, по форме напоминает кофейные зерна, которые вогнутой поверхностью обращены друг к другу. Микробы располагаются группами, преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно в глубине тканей, а также могут находиться на поверхности эпителиальных клеток. При электронно-микроскопическом исследовании у гонококка выявляются фестончатая клеточная стенка, двухконтурная цитоплазматическая мембрана, мелкозернистая цитоплазма с большим количеством рибосом, нуклеоид с нитями ДНК.

Широкое применение антибиотиков привело к изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые гигантские L-формы, плохо поддающиеся действию пенициллина, а также грамположительные формы гонококка. Особо важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами, так как пенициллин не действует на гонококка, находящегося внутри трихомонады.

Размножение гонококка происходит путем деления пополам (диплококк) или на четыре части (тетракокк), реже путем почкования.

Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях, развитие спаечных процессов и др.

Гонорея характеризуется преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов.

Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее не имеется. Поэтому переболевшие могут заболевать повторно, обычно реинфекция протекает так же остро, как и при первичном заражении.

Гонорея значительно изменяет реактивность организма, вызывая угнетение некоторых показателей неспецифической защиты (комплемент, лизоцим, бактерицидная активность сыворотки) и иммунологи-

ческой реактивности. Снижение уровня иммуноглобулинов у больных гонореей связано со специфической этиологией воспаления и отсутствием иммунитета при этой инфекции.

Большое значение имеет классификация гонореи, в основу которой положены топографоанатомический и клинический принципы.

Топографоанатомическая классификация:

1. Гонорея восходящая.

2. Гонорея мочевыделительной системы.

3. Гонорея ректальная.

4. Гонорея метастатическая.

У женщин преимущественно наблюдается гонорея наружных половых органов и только у 20—25% отмечается восходящая гонорея.

Воспалительный процесс гонорейной этиологии в мочевыделительной системе локализуется преимущественно в уретре. Поражение гонококком прямой кишки, как правило, носит вторичный характер. Оно протекает в виде проктита, парапроктита и обнаруживается у 45% больных гонореей. При метастатической форме (редкой) наблюдаются артриты, полиневриты, остеомиелиты, гонококковый сепсис и др.

По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную.

К свежей острой гонорее относят воспалительные процессы, возникшие не более 2 нед назад, к подострой — воспалительные процессы, давность которых составляет 2—8 нед. Для свежей торпидной формы характерно стертые начало и течение воспалительного процесса; при этом в скудном отделяемом из уретры и шейки обнаруживаются гонококки.

К хронической гонорее относят заболевания продолжительностью свыше 2 мес. Однако границы, разделяющие эти формы заболевания, носят весьма условный характер.

Для гонореи типична многоочаговость поражения. Наиболее часто (в 60—90%) встречается торпидная форма. Подобное вялое течение гонореи наблюдается и у супруга. Важным фактором стертого течения является гипофункция яичников. Второй особенностью течения гонореи является то, что она протекает как смешанная инфекция, обусловленная сочетанием гонококков и трихомонад (70—80%), стафилококков, стрептококков (20—22%), гонококков и вирусов

(4—6%).

Существуют два пути распространения гонорейной инфекции:

восходящий — уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина и гематогенный — проникновение гонококков в кровяное русло. Наиболее часто инфекция распространяется первым путем, особенно при менструации.

Гонорейный уретрит. Отмечается у 71—96% больных гонореей и чаще — у нерожавших женщин. Инкубационный период длится от 3—5 дней до 3—4 нед.

Клиника. У большинства больных свежий гонорейный уретрит протекает со стертой клинической картиной: отмечаются неприятные ощущения в области уретры, жжение, незначительные боли. При выраженной картине гонорейного уретрита дизурические явления являются основным симптомом. Наблюдаются частое болезненное мочеиспускание, императивные позывы, рези при мочеиспускании, которые свидетельствуют о воспалительном процессе в мочевом пузыре. Слизистая оболочка уретры гиперемирована, отечна, из наружного отверстия уретры появляются гноевидные выделения. При пальпации через переднюю стенку влагалища определяется по ходу уретры плотный валик, иногда с четкообразными утолщениями. Однако острые явления воспаления благодаря анатомическим особенностям женского мочеиспускательного канала (уретра короткая, почти без изгибов, относительно широкая и хорошо растяжимая) стихают сравнительно быстро и в дальнейшем больные не предъявляют жалоб на расстройства мочеиспускания.

Диагностика. Для установления диагноза исследуют содержимое уретры. Для этого из нее берут желобоватым зондом каплю гноя и наносят на предметное стекло. Мазок фиксируют троекратным быстрым проведением над огнем горелки, после чего окрашивают метиленовым синим и по Граму. Если выделения из уретры незначительны, следует осторожно провести легкий массаж уретры указательным пальцем, введенным во влагалище. Наряду с бактериоскопическим 1 производят и бактериологическое исследование.

Гонорейный парауретрит. Парауретральные протоки расположены на нижней полуокружности входа в уретру (протоки Скина). Иногда парауретральные ходы открываются на боковых стенках уретры. При гонорее протоки поражаются у 3—15% женщин.

Клиника. При свежей гонорее устья парауретальных протоков отечны, гиперемированы, болезненны при исследовании. При надавливании со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое, в котором находятся гонококки. При закрытии устья может образоваться ложный абсцесс, который иногда опорожняется и вновь рецидивирует. При остром гонорейном поражении парауретральных протоков больные предъявляют жалобы на боли в области уретры. При хроническом течении заболевания жалобы отсутствуют.

Гонорейный бартолинит. Нередко гонококк поражает большую железу преддверия влагалища. Гонорейное воспаление самой железы, как правило, носит вторичный характер, поскольку первично поражается ее выводной проток (каналикулит).

Клиника. Отмечаются гиперемия, отечность протока, около наружного отверстия, расположенного на границе средней и нижней

третей большой половой губы, обнаруживают округлые участки гиперемии (гонорейные пятна). Однако гиперемия устья протока может быть вызвана и другими возбудителями (трихомонады, стафилококки, стрептококки). Закупорка выводного протока приводит к его растяжению и проток начинает приобретать овальную форму. В случае присоединения неспецифической инфекции возникает псевдоабсцесс большой железы преддверия влагалища.

Истинный абсцесс с вовлечением в процесс окружающей клетчатки развивается редко.

Диагностика. Основывается на характерных жалобах больных, клинической картине заболевания и данных бактериоскопических и бактериологических исследований. Для взятия мазка из канала большой железы преддверия влагалища прибегают к следующему приему: II палец вводят во влагалище, а I — располагают на наружной поверхности большой половой губы на границе средней и нижней ее третей и производят надавливание на губы двумя пальцами. Выделившийся при этом секрет берут стерильной петлей для исследования.

Гонорейный эндоцервицит (цервицит). Гонорейный эндоцервицит встречается у 80% женщин, больных свежей гонореей и часто сочетается с гонорейным уретритом. В канале шейки матки имеются благоприятные условия для жизнедеятельности гонококков: щелочная среда шеечного секрета, цилиндрический эпителий, отсутствие подслизистого слоя, наличие глубокорасположенных ветвящихся желез. Все это способствует проникновению в глубь шейки матки и размножению гонококков, а также переходу острой стадии в хроническую. Хронический цервицит ведет к развитию гипертрофии шейки матки.

Клиника. Проявления хронического цервицита весьма скудны. Обычно наблюдаются тупые боли в поясничной области, слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки. Шейка значительно уплотнена, нередко на ее поверхности образуются кисты желез шейки матки (кисты Набота). В остром периоде заболевания больные ощущают тяжесть внизу живота, боли в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, отмечаются слизисто-гнойные выделения из наружного зева шейки матки. На задней губе шейки матки вследствие мацерации может возникнуть истинная эрозия, которая быстро покрывается цилиндрическим эпителием с образованием ложной эрозии.

Диагностика. Основывается на соответствующей клинической картине и обнаружении возбудителя в выделениях. Для выявления гонококка шейку матки протирают ватным тампоном, вводят в канал пинцет со сдвинутыми браншами (на 0,5—1 см выше наружного зева) и берут секрет для исследования.

Гонорейный проктит. Гонорейное воспаление прямой кишки наблюдается у 40—45% больных, страдающих гонореей наружных половых органов. Инфицирование прямой кишки чаще всего происходит вследствие затекания через задний проход гнойных выделений из влагалища. Гонококки поражают преимущественно слизистую оболочку нижнего отдела прямой кишки.

Клиника. В большинстве случаев заболевание протекает стерто, некоторые женщины жалуются на тенезмы, жжение, боли в области заднего прохода, особенно во время дефекации. При остром гонорейном проктите отмечаются гиперемия, отек слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация, возникает десквамация эпителиальных клеток с образованием небольших эрозий.

Диагностика. Гонорейный проктит может быть диагностирован после бактериоскопического и бактериологического исследований секрета. Для этого прямую кишку промывают 60—80 мл теплого (38—39°С) изотонического раствора хлорида натрия из кружки Эсмарха. Промывную жидкость собирают в стакан. Гнойные или слизистые нити пинцетом наносят тонким слоем на предметное стекло, фиксируют препарат и окрашивают метиленовым синим и по Граму. Другую часть материала отправляют на посевы.

Восходящая гонорея. По клиническим симптомам и последствиям является наиболее тяжелой формой заболевания. Однако в последние годы стертое течение значительно чаще стало встречаться не только при гонорее нижнего отдела половой системы, но и при восходящей гонорее. Это обстоятельство значительно осложнило раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения. Принято выделять три формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит.

Гонорейный эндометрит. Поражение слизистой оболочки тела матки. Гонококки попадают в эндометрий из канала шейки матки, вызывая вначале воспалительный процесс функционального, а затем базального слоя эндометрия. При тяжелом течении заболевания воспалительный процесс распространяется и на прилегающие слои миометрия (эндомиометрит).

Клиника. Больные предъявляют жалобы на жидкие гнойно-серозные бели, нередко сукровичного характера, тупые боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. Предрасполагающими к возникновению гонорейного эндометрита факторами являются роды, аборты и менструация. Заболевание часто протекает стерто, с нерезко выраженной общей реакцией. Однако при задержке гнойного содержимого в полости матки, что чаще наблюдается у нерожавших женщин, возникает бурная реакция: недомогание, головная боль, повышение температуры до 38—39°С. Очередная менструация запаздывает вследствие нарушения в эндометрии пролиферативных и секреторных превращений, обретает длительный, обильный, а иногда и ациклический характер. При влагалищном исследовании определяют слегка увеличенную матку, болезненную при пальпации. У некоторых больных воспалительный процесс с эндометрия может распространяться на придатки и брюшину малого таза.

При гонорейном эндометрите, так же как и при других формах восходящей гонореи, часто наблюдается несоответствие между увеличением СОЭ и количеством лейкоцитов: СОЭ повышена, а количество лейкоцитов увеличено незначительно. Одновременно наблюдаются эозинофилия и лимфоцитоз.

Гонорейный сальпингоофорит. Это заболевание характерно для второго этапа распространения инфекции. Происходит поражение маточных труб с последующим вовлечением в воспалительный процесс яичников. Гонорейный сальпингоофорит чаще имеет двусторонний характер.

Клиника. В острой стадии заболевания наблюдаются боли книзу живота, озноб, повышение температуры. При попадании гонококка в маточные трубы вначале возникает катаральный сальпингит: гиперемия и отек складок слизистой оболочки трубы, накопление лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. Консистенция стенки маточной трубы в начальных стадиях воспалительного процесса изменяется мало. При закрытии просвета ампулярного и маточного концов трубы она принимает ретортообразную форму и возникает гидросальпинкс. По мере прогрессирования процесса изменения в трубе становятся более грубыми, происходят слущивание шителия, образование язвенных поверхностей, склеивание складок грубы. Трубы утолщены, извиты. В воспалительный процесс вовлекаются все слои трубы, они становятся плотными, ригидными. Может возникнуть пиосальпинкс.

В хронической стадии чаще встречаются катаральные и нодозные сальпингиты. Для нодозных сальпингитов характерно четкообразное изменение труб, хорошо заметное при гистеросальпингографии.

Гонорейный оофорит. Заболевание обычно возникает после поражения маточной трубы. Переход воспаления на яичник происходит контактным либо лимфатическим путем. Проникновение гонококков в фолликул или желтое тело может привести к возникновению абсцесса яичника. Измененные в связи с воспалением маточные трубы и яичники, тесно прилегая друг к другу, образуют единый воспалительный конгломерат. Если стенка, образованная между этими органами, разрушается, возникает трубно-яичниковая киста, размеры, формы и содержимое которой весьма разнообразны. При наличии пиосальпинкса и пиовара в малом тазу наблюдается выраженный спаечный процесс с кишечником, сальником, мочевым пузырем.

Гонорейный пельвиоперитонит. Заболевание представляет собой третий этап распространения восходящей инфекции. Развитие тазового перитонита обусловлено попаданием возбудителей инфекции с содержимым маточных труб на брюшину малого таза. Наряду с этим возможно и лимфогенное распространение инфекции.

Различают открытый и закрытый пельвиоперитонит. При открытой форме воспалена брюшина малого таза, а в остальной брюшине развивается реактивное воспаление. При закрытой форме воспалительный процесс в малом тазу изолирован от здоровых органов вследствие сращения и спаек.

Клиника. Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное и быстрое развитие заболевания: появляются тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, иррадиирующие в мезо - и эпигастрий, усиливающиеся при перемене положения тела. Отмечаются мышечная защита, симптом Щеткина—Блюмберга в нижних отделах живота, задержка стула, газов, температура повышается до 38—39°С, пульс учащен. Для этого заболевания типично образование многочисленных спаек между органами малого таза, что приводит к ограничению воспалительного процесса, поэтому разлитой перитонит развивается редко.

Диагностика. Основывается на клинических проявлениях заболевания и обнаружении гонококков в мазках, взятых из уретры, шейки матки или других очагов инфекции. Диагноз гонореи с достоверностью может быть поставлен только при обнаружении гонококков, поэтому лабораторным методам исследования в диагностике этого заболевания придается первостепенное значение.

В современных условиях трудности диагностики гонореи заключаются в том, что гонококк во многом изменил свои морфологические свойства, увеличилась частота стертых форм заболевания, в том числе и при восходящем процессе. Кроме того, сопутствующая гонококку микробная флора (стафилококки, трихомонады, вирусы) во многом затрудняет этиологическую и клиническую диагностику этой инфекции.

При подозрении на гонорею следует учитывать.

1) возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, повторного брака, случайного полового контакта;

2) наличие гонореи у мужа в настоящее время или в прошлом;

3) возникновение эндоцервицита у женщин с первичным бесплодием, особенно в сочетании с уретритом, двусторонним воспалением выводных протоков больших желез преддверья, влагалища; 4) наличие двустороннего сальпиногоофорита в сочетании с эндоцервицитом у небеременевшей женщины.

Бактериологический метод исследования заключается в посевах секрета уретры, шейки матки и других отделов половой системы, прямой кишки на асцитагар и асцит-бульон, в результате чего можно получить культуру гонококков. В настоящее время широкое распространение получили так называемые транспортные среды, которые позволяют сохранить гонококков в течение определенного времени с момента взятия материала до его посева на селективные среды. Бактериологический метод исследования позволяет обнаружить гонококков значительно чаще, чем бактериоскопический. Культуральный метод имеет преимущество и в отношении выявления L-форм гонококка, которые на питательных средах могут снова переходить в исходную форму, т. е. приобрести характерные морфологические и биологические свойства этого микроорганизма.

Большое значение в диагностике гонореи, особенно ее первично-хронических форм, принадлежит методам провокации, в основе которых лежит искусственное создание условий усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики.

К методам провокации относятся:

1) химический — смазывание слизистой оболочки уретры 1—2% раствором и канала шейки матки 5% раствором протаргола;

2) механический — массаж уретры через заднюю ее стенку;

3) биологический — внутримышечное введение гоно-вакцины в количестве 500 млн. микробных тел; 4) алиментарный — применение острой и соленой пищи;

5) физиологический — менструация;

6) термический — воздействие на органы малого таза в течение 3 дней физическими факторами (грязи, озокерит, парафин, переменное магнитное поле ВЧ или УВЧ и др.).

Наиболее эффективна комплексная провокация: алиментарная, химическая и биологическая. Обычно провокацию проводят в последние дни менструации или в первые дни после ее окончания. Мазки и посевы отделяемого из очагов поражения берут через 24, 48 и 72 ч, посевы — через 72 ч. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Лечение гонореи. Должно быть комплексным. Оно включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию. Лечение острой гонореи всегда проводится в стационаре. Назначают постельный режим в течение всего лихорадочного периода, лед на низ живота с перерывами в течение первых 3 дней, механически и химически щадящую диету (исключить острое, соленое), обильное питье, контроль за функцией кишечника (простокваша, чернослив, свекла, при необходимости вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день), туалет наружных половых органов (с применением слабого раствора перманганата калия).

Лечение гонореи проводится пенициллином. Отсутствие эффекта от пенициллинотерапии наблюдается у 8—10% больных. В таких случаях назначают другие антибиотики (табл. 4). Гонококки остаются чувствительными к полусинтетическим пенициллинам, которые эффективны у 99% больных. При смешанной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия, нитрофураны. При тяжелых формах гонореи, восходящей гонорее, смешанной инфекции возможно применение одновременно нескольких антибактериальных препаратов. При свежей торпидной форме, хронической гонорее показана антибиотикоте-рапия с одновременной иммунотерапией.

Для повышения эффективности лечения необходимо сочетать антибиотики с сульфаниламидами. Кроме того, сульфаниламиды продленного действия показаны при отсутствии эффекта антибиотикотерапии и непереносимости этих препаратов, особенно при наличии смешанной инфекции.

С дезинтоксикационной целью внутривенно вводят гемодез или реополиглюкин. При тяжелых состояних нередко возникает гипокалие-мический метаболический и дыхательный ацидоз, что служит показанием к назначению раствора Рингера, препаратов калия. В комплекс противовоспалительного лечения включают витамины группы В, С, Р, препараты, предупреждающие развитие кандидоза (леворин, нистатин), десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин).

По мере стихания воспалительного процесса назначают физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение, токи УВЧ, электрофорез меди, цинка).

У больных с тяжелым пельвиоперитонитом при отсутствии эффекта от проводимой в течение 12—48 ч комплексной противовоспалительной терапии показана лапароскопия с целью дренирования брюшной полости и исключения разрыва пиосальпинкса. Через микроирригатор ежедневно вводят в брюшную полость до 700 мл жидкости (изотонический раствор хлорида натрия с 0,25% раствором новокаина одновременно с антибиотиками). Дренажи удаляют на 4—5-е сутки. Дренирование брюшной полости наряду с комплексной противовоспалительной терапией повышает эффективность лечения. В случае отсутствия положительной реакции после дренирования брюшной полости в лечение 6—12 ч показана лапаротомия.

Ценным методом лечения гонореи является иммунотерапия, повышающая иммунологическую реактивность организма. Для этой цели применяют аутогемотерапию, гоновакцину, пирогенал, продигиозан и другие препараты. Аутогемотерапия заключается во введении 3—5 мл

венозной крови больной, постепенно увеличивая объем крови до 10 мл. Инъекции делают внутримышечно через 1—2 дня (всего 5—6 инъекций).

При стихании острого процесса назначают гоновакцину, которая показана также при восходящей гонорее, торпидном и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении антибиотиками. Начальная доза препарата составляет 200 млн. микробных тел. Каждая последующая доза может быть увеличена на 250 млн. Максимальная доза не должна превышать 2 млрд. микробных тел. Вводится гоновакцина внутримышечно через 2—3 дня (всего 6—8 инъекций). Гоновакцину можно применять местно: 100 млн. микробных тел под слизистую оболочку уретры и 200 млн. под слизистую оболочку канала шейки матки. Местное введение гоновакцины из-за опасности выраженной реакции допускается только в стационаре.

Введение пирогенала начинают с 25—50 МПД (минимальная пирогенная доза), внутримышечно, увеличивая каждую последующую дозу на 25—50 МПД, но не более 1000 МПД однократно. Обычно устанавливают дозу, вызывающую повышение температуры до 37,5—38°С. При выраженной общей и местной реакции увеличивать дозу не следует. Препарат вводят через 2—3 дня (курс лечения 12—16 инъекций).

Продигиозан назначают в дозе 10—15 мкг внутримышечно, увеличивая дозу до 25—50 мкг (разовая доза не более 75 мкг). Внутримышечное введение продигиозана осуществляется через 4—5 дней (на курс лечения 3—4 инъекции).

При гипертонической болезни, диабете иммуностимулирующие препараты должны применяться в меньших дозах. Показателем эффективности иммунотерапии является повышение в крови содержания гамма-глобулинов.

Местное лечение. Этот вид лечения противопоказан при острой гонорее. Его проводят в зависимости от локализации воспалительного процесса. При гонорейном уретрите промывают уретру раствором перманганата калия не ранее чем через час после последнего мочеиспускания. После этого в уретру инсталлируют 3—5 мл 1—2% раствора протаргола (удержать 2—3 мин). Через 10 мин больная должна помочиться. Процедуру повторяют через 2 дня. При хроническом гонорейном уретрите смазывают уретру 1—2% раствором протаргола.

При обнаружении гонококков в парауретральных протоках проводят электрокоагуляцию.

При гонорейном цервиците в подострой стадии применяют влагалищные ванночки из 3—5% раствора протаргола. Процедуру (5— 10 мин) проводят ежедневно. При хроническом цервиците канал шейки матки после обработки 10% раствором гидрокарбоната натрия смазывают 3—5% раствором протаргола один раз в 3 дня.

Лечение при воспалении большой железы преддверия влагалища проводится по тем же принципам, что и при воспалении, вызванном другими микробами.

При гонорейном проктите назначают протаргол в виде свечей (0,02 г) или микроклизм (50 мл 2—3% раствора) при температуре 36— 37 °С. В хронической стадии смазывают слизистую оболочку прямой кишки 2—3% раствором протаргола.

Лечение гонореи внутренних половых органов не имеет специфических отличий от применяемых методов терапии при септических воспалительных процессах.

К хирургическому вмешательству прибегают при наличии пиосальпинкса, пиовара, а также тубоовариальных образований.

Больным, ведущим беспорядочную половую жизнь, в отношении которых не выявлен источник заражения, следует провести превентивное противовоспалительное лечение в условиях стационара.

Критерии излеченности. После проведенного лечения и при отсутствии гонококков в мазках, взятых на 2—4-й день менструации в течение трех последующих менструальных циклов, женщин перестает быть источником заражения и ее можно, снять с учета.

Если вам нужно сделать анализы на гонорею - наш сайт

 



  • На главную
    Меню

    Реклама